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RENSEIGNEMENTS PERSONNELS
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| *Prénom |
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| *Nom de Famille |
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| Adresse Résidentielle |
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| Ville |
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| Province |
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| *Code Postal |
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| *Téléphone à Domicile (avec code régional) |
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| Téléphone au travail (avec code régional) |
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| Télécopieur |
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| Courriel |
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| Occupation |
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RENSEIGNEMENTS CONCERNANT LA POLICE D’ASSURANCE
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| *Êtes-vous présentement assuré? |
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| Si oui, quel est le nom de votre compagnie d’assurance? |
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| *Quelle est la date d’expiration de votre police actuelle? (Si vous n’êtes pas assuré, veuillez indiquer la date à compter de laquelle vous désirez être assuré) |
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| Depuis combien d’années êtes-vous assuré (sans interruption)? |
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| Une compagnie d’assurance a-t-elle déjà résilié votre police d’assurance au cours des 3 dernières années? |
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| La police d’assurance de tout conducteur désigné a-t-elle déjà été résiliée par une compagnie d’assurance au cours des 3 dernières années? |
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| Si vous n’êtes pas présentement assuré, en quelle année avez-vous été assuré pour la dernière fois au cours des 10 dernières années? |
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RENSEIGNEMENTS CONCERNANT LE(S) CONDUCTEUR(S)
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| Combien y a-t-il de conducteurs avec permis à votre domicile?
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Conducteur 1 |
| *Nom du Conducteur |
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| *Date de Naissance |
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| État civil |
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| Sexe |
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| Catégorie de permis |
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| Nombre d’années avec permis |
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| *Avez-vous complété un cours de conduite approuvé au cours des 6 dernières années? |
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| Au cours des 3 dernières années, quel est votre nombre d’infractions
au Code de la sécurité routière? |
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| *Combien de réclamations/d’accidents sans responsabilité avez-vous eus au cours des 6 dernières années?
(à l’inclusion des dommages sans collision ni versement, par ex. pare-brise, vol) |
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| *À combien d’années remonte votre dernier accident sans responsabilité? |
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| *Combien avez-vous eu d’accidents avec responsabilité au cours des 10 dernières années? |
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| *À combien d’années remonte votre dernier accident avec responsabilité? |
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| *Votre permis de conduire a-t-il été suspendu au cours des 3 dernières années? |
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Conducteur 2 |
| *Nom du Conducteur |
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| *Date de Naissance |
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| État civil |
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| Sexe |
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| Catégorie de permis |
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| Nombre d’années avec permis |
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| *Avez-vous complété un cours de conduite approuvé au cours des 6 dernières années? |
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| Au cours des 3 dernières années, quel est votre nombre d’infractions
au Code de la sécurité routière? |
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| *Combien de réclamations/d’accidents sans responsabilité avez-vous eus au cours des 6 dernières années?
(à l’inclusion des dommages sans collision ni versement, par ex. pare-brise, vol) |
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| *À combien d’années remonte votre dernier accident sans responsabilité? |
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| *Combien avez-vous eu d’accidents avec responsabilité au cours des 10 dernières années? |
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| *À combien d’années remonte votre dernier accident avec responsabilité? |
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| *Votre permis de conduire a-t-il été suspendu au cours des 3 dernières années? |
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Conducteur 3 |
| *Nom du Conducteur |
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| *Date de Naissance |
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| État civil |
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| Sexe |
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| Catégorie de permis |
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| Nombre d’années avec permis |
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| *Avez-vous complété un cours de conduite approuvé au cours des 6 dernières années? |
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| Au cours des 3 dernières années, quel est votre nombre d’infractions
au Code de la sécurité routière? |
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| *Combien de réclamations/d’accidents sans responsabilité avez-vous eus au cours des 6 dernières années?
(à l’inclusion des dommages sans collision ni versement, par ex. pare-brise, vol) |
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| *À combien d’années remonte votre dernier accident sans responsabilité? |
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| *Combien avez-vous eu d’accidents avec responsabilité au cours des 10 dernières années? |
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| *À combien d’années remonte votre dernier accident avec responsabilité? |
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| *Votre permis de conduire a-t-il été suspendu au cours des 3 dernières années? |
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Conducteur 4 |
| *Nom du Conducteur |
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| *Date de Naissance |
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| État civil |
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| Sexe |
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| Catégorie de permis |
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| Nombre d’années avec permis |
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| *Avez-vous complété un cours de conduite approuvé au cours des 6 dernières années? |
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| Au cours des 3 dernières années, quel est votre nombre d’infractions
au Code de la sécurité routière? |
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| *Combien de réclamations/d’accidents sans responsabilité avez-vous eus au cours des 6 dernières années?
(à l’inclusion des dommages sans collision ni versement, par ex. pare-brise, vol) |
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| *À combien d’années remonte votre dernier accident sans responsabilité? |
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| *Combien avez-vous eu d’accidents avec responsabilité au cours des 10 dernières années? |
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| *À combien d’années remonte votre dernier accident avec responsabilité? |
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| *Votre permis de conduire a-t-il été suspendu au cours des 3 dernières années? |
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RENSEIGNEMENTS CONCERNANT LE VÉHICULE
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| Nombre total de véhicules à domicile?
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Véhicule 1 |
| *Année (ex.:1986) |
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| **Marque (ex. : Ford) |
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| *Modèle (ex. : Taurus GL) |
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| Type de carosserie |
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| Numéro d’identification du véhicule |
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| *S’agit-il d’un véhicule loué? |
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| *Quel est le nom du propriétaire/locateur immatriculé du véhicule? |
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| *Quel est le nom du conducteur principal? |
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| Y a-t-il des conducteurs occasionnels? |
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Année d’émission de permis |
| Quel est le type d’utilisation du véhicule? |
| *Utilisation principale |
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| *Nombre approximatif de kilomètres parcourus annuellement? |
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| Nombre approximatif de kilomètres pour aller au travail (sens unique)? |
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| Nombre approximatif de kilomètres parcourus annuellement pour affaires? |
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| GARANTIES (PROTECTIONS) DE BASE |
| *Franchise pour accidents sans collision ni versement |
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| *Franchise pour collision |
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| *Franchise Tous risques (comprend collision et accidents sans collision) |
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| *Responsabilité |
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| Couverture Comprise |
| Indemnisation directe—dommages matériels |
Comprise |
| Assurance individuelle (frais médicaux) |
Comprise |
| Autre conducteur sans assurance |
Comprise |
| No. 44 - Protection Familiale |
Comprise |
| Couvertures Optionnelles |
| No. 20 Remplacement du mode de transport |
|
| No. 27 Responsabilité civile pour dommages à des véhicules
qui ne vous appartiennent pas |
|
| No. 43 Renonciation limitée à la dépréciation |
|
| Assistance routière |
|
| Désirez-vous d’autres types de protections? |
|
| Votre véhicule est-il muni d’une protection contre le vol? |
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Véhicule 2 |
| *Année (ex.:1986) |
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| **Marque (ex. : Ford) |
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| *Modèle (ex. : Taurus GL) |
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| Type de carosserie |
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| Numéro d’identification du véhicule |
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| *S’agit-il d’un véhicule loué? |
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| *Quel est le nom du propriétaire/locateur immatriculé du véhicule? |
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| *Quel est le nom du conducteur principal? |
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| Y a-t-il des conducteurs occasionnels? |
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Année d’émission de permis |
| Quel est le type d’utilisation du véhicule? |
| *Utilisation principale |
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| *Nombre approximatif de kilomètres parcourus annuellement? |
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| Nombre approximatif de kilomètres pour aller au travail (sens unique)? |
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| Nombre approximatif de kilomètres parcourus annuellement pour affaires? |
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| GARANTIES (PROTECTIONS) DE BASE |
| *Franchise pour accidents sans collision ni versement |
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| *Franchise pour collision |
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| *Franchise Tous risques (comprend collision et accidents sans collision) |
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| *Responsabilité |
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| Couverture Comprise |
| Indemnisation directe—dommages matériels |
Comprise |
| Assurance individuelle (frais médicaux) |
Comprise |
| Autre conducteur sans assurance |
Comprise |
| No. 44 - Protection Familiale |
Comprise |
| Couvertures Optionnelles |
| No. 20 Remplacement du mode de transport |
|
| No. 27 Responsabilité civile pour dommages à des véhicules
qui ne vous appartiennent pas |
|
| No. 43 Renonciation limitée à la dépréciation |
|
| Assistance routière |
|
| Désirez-vous d’autres types de protections? |
|
| Votre véhicule est-il muni d’une protection contre le vol? |
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Véhicule 3 |
| *Année (ex.:1986) |
|
| **Marque (ex. : Ford) |
|
| *Modèle (ex. : Taurus GL) |
|
| Type de carosserie |
|
| Numéro d’identification du véhicule |
|
| *S’agit-il d’un véhicule loué? |
|
| *Quel est le nom du propriétaire/locateur immatriculé du véhicule? |
|
| *Quel est le nom du conducteur principal? |
|
| Y a-t-il des conducteurs occasionnels? |
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|
Année d’émission de permis |
| Quel est le type d’utilisation du véhicule? |
| *Utilisation principale |
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| *Nombre approximatif de kilomètres parcourus annuellement? |
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| Nombre approximatif de kilomètres pour aller au travail (sens unique)? |
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| Nombre approximatif de kilomètres parcourus annuellement pour affaires? |
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| GARANTIES (PROTECTIONS) DE BASE |
| *Franchise pour accidents sans collision ni versement |
|
| *Franchise pour collision |
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| *Franchise Tous risques (comprend collision et accidents sans collision) |
|
| *Responsabilité |
|
| Couverture Comprise |
| Indemnisation directe—dommages matériels |
Comprise |
| Assurance individuelle (frais médicaux) |
Comprise |
| Autre conducteur sans assurance |
Comprise |
| No. 44 - Protection Familiale |
Comprise |
| Couvertures Optionnelles |
| No. 20 Remplacement du mode de transport |
|
| No. 27 Responsabilité civile pour dommages à des véhicules
qui ne vous appartiennent pas |
|
| No. 43 Renonciation limitée à la dépréciation |
|
| Assistance routière |
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| Désirez-vous d’autres types de protections? |
|
| Votre véhicule est-il muni d’une protection contre le vol? |
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Nous nous efforçons de vous fournir une soumission exacte sur la foi des renseignements communiqués. La soumission pourra être modifiée si des renseignements supplémentaires sont requis.
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11 Lloyd Street, Saint-Jean, NB E2M 4N4