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RENSEIGNEMENTS PERSONNELS
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| * Prénom |
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| * Nom de famille |
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| Date de naissance |
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Adresse résidentielle
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| * No. civique et rue |
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| No. d’appartement |
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| * Ville |
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| * Province |
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| * Code postal |
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| * No. de téléphone résidentiel |
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| No. de téléphone au travail |
ext. |
| Télécopieur |
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| Coourriel |
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| Occupation |
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| Recevoir votre soumission par? |
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* Indique les renseignements qui nous sont essentiels |
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MONTANTS D’ASSURANCE PRÉSENTEMENT EN VIGUEUR
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S’agit-il d’une habitation en bois rond?
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Bâtiment
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Contenu
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(La responsabilité civile au montant de 1 000 000$ est comprise dans la soumission) |
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Demandez-vous l’assurance contre le refoulement des égouts?
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Avez-vous des biens qui sont expessément assurés? Par ex. des bijoux, des caméras, des ordinateurs, de l’équipement électronique.
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Année de construction
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Hypothèque?
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Nombre d’années d’assurance consécutives
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Ans |
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Assureur actuel
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Si aucun assureur jusqu’à ce jour, s’agit-il de votre première habitation?
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Vous a-t-on déjà résilié, refusé ou refusé de renouveler une assurance habitation au cours des trois dernières années?
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TYPE DE CHAUFFAGE
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Source principale de chaleur
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Source secondaire de chaleur
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Si vous chauffez au bois, combien de cordes?
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Si vous utilisez un chauffage à l’huile, quel est l’âge du réservoir à huile?
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PISCINE
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Avez-vous une piscine?
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RENSEIGNEMENTS DIVERS
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Système d'Alarme
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Votre système d’alarme est-il relié à un poste central de surveillance?
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Détecteurs de fumée
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RENSEIGNEMENTS D’ORDRE GÉNÉRAL
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Votre habitation est-elle située à proximité d’une borne d’incendie?
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Quelle est la distance entre votre habitation et la caserne de pompiers la plus rapprochée?
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Km |
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Occupation : seulement par la famille du propriétaire
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Le bâtiment comprend-t-il des appartements ou des commerces?
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Si le bâtiment a plus de 25 ans d’existence, décrire les rénovations effectuées pour :
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Veuillez énumérer tous les sinistres encourus au cours des 10 dernières années pour lesquels vous avez soumis des réclamations
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Année du sinistre
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Cause du sinistre
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Montant de la réclamation
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Année du sinistre
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Cause du sinistre
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Montant de la réclamation
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$ |
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* S’il y a plus de deux sinistres, veuillez en faire mention à la section «remarques» plus bas. |
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Remarques/Renseignements additionnels
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Veuillez prendre note à l’effet que si vous choisissez de faire émettre une police par notre entremise, nous devons obtenir un formulaire d’évaluation de la valeur à neuf pour établir la valeur à neuf de votre habitation et le montant d’assurance correspondant à cette dernière.
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11 Lloyd Street, Saint-Jean, NB E2M 4N4